复读网上报名登记表
姓 名：
*
性 别：
男
女
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出生日期：
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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15
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18
19
20
21
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23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
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家庭地址：
邮 编：
联系电话：
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手机号码：
电子邮箱：
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原就读学校：
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选修科目：
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高考成绩：
高考科目
语文
数学
英语
综合
X科
总分
备注
成绩
主要家庭关系：
姓名
关系
工作单位
职务
联系电话
备注：
注：以上资料填写务必正确，我们将两天之内与你联系，谢谢你的合作。